Denna uppsats visar att ambulanssjukvård lämpar sig dåligt för outsourcing till privata utförare. Privata ambulanser svarar förvisso fortare på anrop, men patienterna dör i högre utsträckning än om ambulanssjukvården tillhandahålls av offentliga utförare.
Enligt nationalekonomisk teori finns det både fördelar och nackdelar med att låta privata utförare producera offentligt finansierade tjänster. Å ena sidan är incitamenten för innovationer starkare för privata utövare än för offentliga. Å andra sidan är incitamenten starkare att spara på kostnader genom att göra avkall på kvaliteten. Om det är svårt att skriva kontrakt som reglerar kvalitet, om konkurrenstrycket är svagt och om valen för konsumenten är oklara, är det troligare att de senare incitamenten dominerar. Privata utövare levererar då en kostnadsbesparande tjänst men av lägre kvalitet.
Det finns metodproblem i tidigare empirisk forskning på området. De flesta tjänster där det finns olika huvudmän som leverantörer kännetecknas av självurval. Antingen väljer vissa typer av kunder en viss huvudman och/eller så väljer huvudmännen sina kunder. Det gör det svårt hitta bra jämförelsegrupper.
Slumpmässig tilldelning av ambulanser
Vår empiriska analys använder data över en miljon ambulanstransporter i Stockholms län 2009–16. Analysen bygger på en design som gör att det är slumpmässigt om en stor del av patienterna får åka med en privat eller med en offentlig ambulans. Slumpmässigheten beror på två faktorer. För det första avgörs anropad ambulans av tillgänglighet och närhet till patienten. Tilldelningen sker av tredje part, SOS-alarm, utan hänsyn till huvudman. För det andra, så delar vi in Stockholms län i små zoner, 100x100 meter, som minst, och jämför endast patienter inom denna zon, där den ene råkar bli upphämtad av en privat ambulans och den andre av en offentlig.
Vi finner att privata ambulanser är mer effektiva än offentliga i de dimensioner som är enkla att kontraktera på, i enlighet med teorin. Således svarade privata ambulanser i genomsnitt 8 procent snabbare på ett anrop och anlände 7 procent fortare till patienten. Däremot dör fler patienter vid privata ambulansanrop, trots att dessa ambulanser alltså anländer fortare till en patient vilket i sig är positivt för överlevnaden. Redan en dag efter ambulanstransporten ökar dödlighetsrisken om man blir upphämtad av en privat ambulans och på tre års sikt är sannolikheten att dö 1,4 procent högre. Storleksmässigt är effekten långt ifrån försumbar: omräknat i pengar uppgår effektivitetsförlusten i termer av minskad överlevnad troligen till mer än hela Stockholms läns totala kostnad för ambulansservice.
Svårt att styra hälsa via kontrakt
Vår studie ger inte bestämda svar på varför dödligheten är högre för patienter som hämtas av en privat ambulans. Men en förklaring kan vara skillnader i anställningsbesluten hos respektive huvudman. Privata ambulansföretag har också fler timanställda, yngre personal och en högre personalomsättning. En stor del av den ökade kortsiktiga dödlighetsrisken, redan efter en dag, kan förklaras av att privat ambulanspersonal vid ankomst till patienten i högre grad bedömer att patienten är friskare än vad hen i själva verket är och därmed också gör bedömningen att patenten inte bör följa med ambulansen till sjukhus.
I dag används snabbhetskriterier när olika ambulansföretag kontrakteras och kriterierna kan observeras på ambulansnivå. Hälsa och dödlighet är däremot svåra att styra via kontrakt. På grund av svårigheten att skriva juridiskt bindande kontrakt baserat på dödlighet, är det troligt att ökade krav på de privata ambulansföretagens personal är ineffektiva. Vår slutsats är därför att ambulanssjukvård är illa lämpad för outsourcing till privata utförare.
IFN Working Paper nr 1365, "The Quality and Efficiency Between Public and Private Firms: Evidence from Ambulance Services" är författad av Daniel Knutsson och Björn Tyrefors, båda vid Institutet för Näringslivsforskning (IFN). Kontakta författarna, daniel.knutsson@ifn.se, eller bjorn.tyrefors@ifn.se, om du vill veta mer.
